桂粮发〔2024〕34号附件3-6

“广西好粮油”产品申报书

（地域特色粮油制品）

申报企业：（盖章）

法人代表：

所属（市、县）：

申报日期：

广西壮族自治区粮食和物资储备局

年 月

一、企业基本情况

企业信息	企业名称
注册地址
企业代码
通讯地址及邮编
企业网址
法人代表	姓名	性别	年龄	电话	电子邮箱
联系人	姓名	性别	固话	手机	传真	电子邮箱
企业信用等级
年加工能力	吨
年销售量	吨	网上销售量	吨
年销售额	万元	网上销售额	万元
年总产值	万元	主营业务收入	万元
利润总额	万元	资产负债率	%
品牌名称
商标类型1
主营产品	大米(小麦粉(

挂面(杂粮(杂豆(

食用植物油(

地域特色粮油制品(	生产过程管理认证2
申报产品

基本情况	产品名称
年申报加工量（吨）
产品包装

正面照片	（按照规定格式单独提供）	品牌
包装规格
出厂价格（元/袋）
每年计划销售

数量（袋）
“广西好粮油”标识意向申请数量（个）
网络销售网址
物流配送方式
注1：驰名商标、著名商标、知名商标、中华老字号、商标。

注2：ISO9001质量管理体系、危害分析与临界控制点认证（HACCP）、卫生标准操作规范认证（SSOP）、 良好生产规范认证（GMP）、中国良好农业规范认证（China GAP）、其他或者没有认证（具体注明）。

二、申报产品信息

（一）地域特色粮油制品

项目	申报信息	执行标准	标准要求	备注3
1.基本信息
产品名称
GB 7718
标签标识
配料
GB 7718
标签标识
执行标准
GB 7718
标签标识
净含量
GB 7718
标签标识
产地
GB 7718
标签标识
保质期
GB 7718
标签标识
生产日期
GB 7718
标签标识
食品生产许可证号
GB 7718
标签标识
生产企业
GB 7718
标签标识
生产地址
GB 7718
标签标识
联系电话
GB 7718
标签标识
2.品质指标（根据声称产品标准填写）
3.安全指数（根据声称产品标准填写）
4.营养成分
能量/（kJ）
GB 28050
标签标识
蛋白质/（g）
GB 28050	/	标签标识
碳水化合物/（g）
GB 28050	/	标签标识
钠/（mg）
GB 28050	/	标签标识
脂肪/（g）
GB 28050	/	标签标识
其他特征指标
/	/	可选择性测定并标注
5.过程控制信息
原料产地环境
环境空气质量
GB 3095	符合二级（含）及以上
土壤环境质量
GB 15618	符合二级（含）及以上
农田灌溉用水
GB 5084	符合水作和旱作的水质要求
原料生产
原料品种、产地及在产品中的占比
LS/T 1218	XX品种，XX县（农场），XX%
有机肥和微生物肥施用量比例
LS/T 1218	推荐不低于施肥总量的50%
收获年份
LS/T 1218	具体到年
干燥方式
LS/T 1218	根据原料不同而定	可选项为：自然凉晒、机械烘干；若为“机械烘干”选项，列出工艺参数及烘干结果
生产信息
管理制度
LS/T 1218	按照GB/T 26433、《食品生产许可管理办法》（国家市场监督管理总局令第24号）等建立相关加工管理制度或指标控制体系。
产品储运信息
包装及储存方式
GB/T 17374	应储存于阴凉、干燥及避光处。

三、审核意见

专家组意见

专家组组长签字：

专家组成员签字：

年 月 日
四、其他材料

（1）企业基本情况介绍（限500字，可以有图片信息）。

（2）企业法人营业执照复印件。

（3）食品生产许可证复印件。

（4）近两年度企业财务报表。

（5）由国家认证认可监督管理委员会批准的第三方机构认证的ISO9000族或HACCP管理体系、原产地、绿色食品等认证证书复印件。

（6）产品检验检测报告复印件。

（7）提供近两年产品抽检情况检测报告复印件相关资料。

（8）产品简介及包装图片（包括正面、反面,图片尺寸为800*800）。

（9）品牌LOGO图片（jpg、jepg、png、gif、bmp、ico,建议120*40px）。

（10）其他相关证明材料按 “广西好粮油”产品审查表（地域特色粮油制品）（附件4-6）要求提供。

以上证明材料均需加盖企业公章。