桂粮发〔2024〕34号附件3-5

“广西好粮油”产品申报书

（杂粮杂豆）

申报企业：（盖章）

法人代表：

所属（市、县）：

申报日期：

广西壮族自治区粮食和物资储备局

年 月

一、企业基本情况

企业信息	企业名称
注册地址
企业代码
通讯地址及邮编
企业网址
法人代表	姓名	性别	年龄	电话	电子邮箱
联系人	姓名	性别	固话	手机	传真	电子邮箱
企业信用等级
年加工能力	吨
年销售量	吨	网上销售量	吨
年销售额	万元	网上销售额	万元
年总产值	万元	主营业务收入	万元
利润总额	万元	资产负债率	%
品牌名称
商标类型1
主营产品	大米(小麦粉(

挂面(杂粮(杂豆(

食用植物油(

地域特色粮油制品(	生产过程管理认证2
申报产品

基本情况	产品名称
年申报加工量（吨）
产品包装

正面照片	（按照规定格式单独提供）	品牌
包装规格
出厂价格（元/袋）
每年计划销售

数量（袋）
“广西好粮油”标识意向申请数量（个）
网络销售网址
物流配送方式
注1：驰名商标、著名商标、知名商标、中华老字号、商标。

注2：ISO9001质量管理体系、危害分析与临界控制点认证（HACCP）、卫生标准操作规范认证（SSOP）、 良好生产规范认证（GMP）、中国良好农业规范认证（China GAP）、其他或者没有认证（具体注明）。

二、申报产品信息

（一）杂粮杂豆

项目	申报信息	执行标准	标准要求	备注3
1.基本信息
产品名称
GB 7718
标签标识
品种名称
LS/T 3112、LS/T 3113
标签标识
执行标准
GB 7718
标签标识
产地
LS/T 3112、LS/T 3113
标签标识
生长期
GB 7718
标签标识
收获年度
LS/T 3112、LS/T 3113
标签标识
保质期
GB 7718
标签标识
净含量
GB 7718
标签标识
贮存条件
GB 7718
标签标识
食品生产许可证号
GB 7718
标签标识
生产企业
GB 7718
标签标识
生产地址
GB 7718
标签标识
联系电话
GB 7718
标签标识
产品类别
LS/T 3112
标签标识
最佳使用期限及贮存条件
LS/T 3112、LS/T 3113
标签标识
收获方式
LS/T 3113
标签标识
储存方式
LS/T 3113
标签标识
2.品质指标
杂粮
分类
LS/T 3112	符合声称产品标准的规定
不完善粒/（%）
LS/T 3112	符合声称产品标准的规定
水分含量/（%）
LS/T 3112	符合声称产品标准的规定
杂质含量（总量）/（%）
LS/T 3112	符合声称产品标准的规定
杂质含量（其中：无机杂质）/（%）
LS/T 3112	符合声称产品标准的规定
色泽、气味
LS/T 3112	符合声称产品标准的规定
杂豆
不完善粒含量/（%）
LS/T 3113	符合声称产品标准的规定
纯粮率/（%）
LS/T 3113	符合声称产品标准的规定
水分含量/（%）
LS/T 3113	符合声称产品标准的规定
杂质含量（总量）/（%）
LS/T 3113	≤1.0
杂质含量（其中：无机杂质）/（%）
LS/T 3113	≤0.5
蛋白质含量/（%）
LS/T 3113	符合声称产品标准的规定
淀粉含量/（%）
LS/T 3113	符合声称产品标准的规定
色泽、气味
LS/T 3113	正常
3.安全指数
PN真菌毒素
LS/T 3112、LS/T 3113	≤0.7
黄曲霉毒素B1/（µg/kg）
GB2761	≤5.0
赭曲霉毒素A（µg/kg）
GB2761	≤5.0	杂豆标识
PN污染物
LS/T 3112、LS/T 3113	≤0.7
铅/（mg/kg）
GB 2762	≤0.2
镉/（mg/kg）
GB 2762	≤0.1（杂粮）

≤0.2（杂豆）
总砷/（mg/kg）
GB 2762	≤0.5	杂粮标识
铬/（mg/kg）
GB 2762	≤1.0
PN农药残留
LS/T 3112、LS/T 3113	≤0.7
杂粮
甲基毒死蜱/（mg/kg）
GB 2763	≤5*
磷化铝/（mg/kg）
GB 2763	≤0.05
艾氏剂/（mg/kg）
GB 2763	≤0.02
狄氏剂/（mg/kg）
GB 2763	≤0.02
七氯/（mg/kg）
GB 2763	≤0.02
溴氰菊酯/（mg/kg）
GB 2763	≤0.5
氯丹/（mg/kg）
GB 2763	≤0.02
氯氰菊酯和高效氯氰菊酯/（mg/kg）
GB 2763	≤0.05
滴滴涕
GB 2763	≤0.01
六六六
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
杂豆
百草枯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
苯醚甲环唑/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
苯线磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
吡虫啉/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
除虫菊素/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
敌敌畏/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
地虫硫磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
啶酰菌胺/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
对硫磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
多菌灵/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氟酰脲/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
咯菌腈/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
环丙唑醇/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
甲胺磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
甲拌磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
甲基对硫磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
精二甲吩草胺/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
久效磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
抗蚜威/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
克百威/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
联苯肼酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
联苯菊酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
磷化铝/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
硫线磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氯氟氰菊酯和高效氯氟氰菊酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氯化苦/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氯菊酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氯氰菊酯和高效氯氰菊酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
马拉硫磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
醚菊酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
嘧菌环胺/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
灭多威/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
灭线磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
灭蝇胺/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
噻虫胺/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
杀虫脒/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
杀扑磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
水胺硫磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
戊唑醇/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
辛硫磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氧乐果/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
异菌脲/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
增效醚/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
艾氏剂/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
滴滴涕/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
狄氏剂/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
六六六/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氯丹/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
灭蚁灵/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
七氯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
异狄氏剂/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
甲基毒死蜱/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
甲基硫环磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
甲基异柳磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
杀螟硫磷/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
毒杀芬/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
吡唑醚菌酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
草甘膦/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
敌草快/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
五氯硝基苯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
溴氰菊酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
百菌清/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氟磺胺草醚/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
氟氰戊菊酯/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
福美双/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
茚虫威/（mg/kg）
GB 2763	符合声称产品限量标准的规定
4.营养成分
能量/（kJ）	GB 28050	/	标签标识
蛋白质/（g）	GB 28050	/	标签标识
脂肪/（g）	GB 28050	/	标签标识
碳水化合物/（g）	GB 28050	/	标签标识
钠/（mg）	GB 28050	/	标签标识
淀粉/（g）	LS/T 3113	/	杂豆需标识
其他特征指标
/	/	可选择性测定并标识
5.过程控制信息
原料产地环境
环境空气质量
LS/T 1218	符合二级（含）及以上。
土壤环境质量
LS/T 1218	符合二级（含）及以上。
农田灌溉用水
LS/T 1218	符合水作和旱作的水质要求。
原料生产
原料品种、产地及在产品中的占比
LS/T 1218	XX品种，XX县（农场），XX%。
有机肥和微生物肥施用量比例
LS/T 1218	推荐不低于施肥总量的50%。
收获年份
LS/T 1218	具体到年。
收获水分
LS/T 1218	稻谷推荐20%—25%。
干燥方式
LS/T 1218	受热温度不高于35℃，一次降水幅度不超过3.0%，裂纹粒增加值不超过3.0%。	可选项为：自然凉晒、机械烘干；若为“机械烘干”选项，列出工艺参数及烘干结果
储存地点、条件及数量
LS/T 1218	XX县，XX粮库（企业），常温、低温、准低温储存，XX吨。
虫霉防控记录
LS/T 1218	XX时间采用XX方式熏蒸或防虫等。
生产管理信息
管理制度
LS/T 1218	按照GB/T 26433、《食品生产许可管理办法》（国家市场监督管理总局令第24号）等建立相关加工管理制度或指标控制体系。
产品储运信息
包装及储存方式
LS/T 1218	注明包装方式及常温、低温或准低温和温度范围。
注3：备注中“标签标识”是指必须在产品的标签中标识的项目，下同。

三、审核意见

专家组意见

专家组组长签字：

专家组成员签字：

年 月 日
四、其他材料

（1）企业基本情况介绍（限500字，可以有图片信息）。

（2）企业法人营业执照复印件。

（3）食品生产许可证复印件。

（4）近两年度企业财务报表。

（5）由国家认证认可监督管理委员会批准的第三方机构认证的ISO9000族或HACCP管理体系、原产地、绿色食品等认证证书复印件。

（6）产品检验检测报告复印件。

（7）提供近两年产品抽检情况检测报告复印件相关资料。

（8）产品简介及包装图片（包括正面、反面,图片尺寸为800*800）。

（9）品牌LOGO图片（jpg、jepg、png、gif、bmp、ico,建议120*40px）。

（10）其他相关证明材料按 “广西好粮油”产品审查表（杂粮杂豆）（附件4-5）要求提供。

以上证明材料均需加盖企业公章。