桂粮发〔2024〕34号附件3-4

“广西好粮油”产品申报书

（挂面）

申报企业：（盖章）

法人代表：

所属（市、县）：

申报日期：

广西壮族自治区粮食和物资储备局

年 月

一、企业基本情况

企业信息	企业名称
注册地址
企业代码
通讯地址及邮编
企业网址
法人代表	姓名	性别	年龄	电话	电子邮箱
联系人	姓名	性别	固话	手机	传真	电子邮箱
企业信用等级
年加工能力	吨
年销售量	吨	网上销售量	吨
年销售额	万元	网上销售额	万元
年总产值	万元	主营业务收入	万元
利润总额	万元	资产负债率	%
品牌名称
商标类型1
主营产品	大米(小麦粉(

挂面(杂粮(杂豆(

食用植物油(

地域特色粮油制品(	生产过程管理认证2
申报产品

基本情况	产品名称
年申报加工量（吨）
产品包装

正面照片	（按照规定格式单独提供）	品牌
包装规格
出厂价格（元/袋）
每年计划销售

数量（袋）
“广西好粮油”标识意向申请数量（个）
网络销售网址
物流配送方式
注1：驰名商标、著名商标、知名商标、中华老字号、商标。

注2：ISO9001质量管理体系、危害分析与临界控制点认证（HACCP）、卫生标准操作规范认证（SSOP）、 良好生产规范认证（GMP）、中国良好农业规范认证（China GAP）、其他或者没有认证（具体注明）。

二、申报产品信息

（一）挂面

项目	申报信息	执行标准	标准要求	备注3
1.基本信息
产品名称
GB 7718
标签标识
配料
GB 7718
标签标识
执行标准
T/GXAGS 005
标签标识
净含量
GB 7718
标签标识
原料小麦产地
T/GXAGS 005
标签标识
保质期
GB 7718
标签标识
生产日期
GB 7718
标签标识
食品生产许可证号
GB 7718
标签标识
生产企业
GB 7718
标签标识
生产地址
GB 7718
标签标识
联系电话
GB 7718
标签标识
制粉时间
T/GXAGS 005
标签标识
2.品质指标
外观
T/GXAGS 005	表面均齐，无毛刺、无疙瘩
色泽
T/GXAGS 005	均匀一致
气味
T/GXAGS 005	无酸味、霉味及其他异味
杂质
T/GXAGS 005	正常视力无可见的异物
口感
T/GXAGS 005	煮熟后不粘牙、不牙碜
蛋白质含量/（g/100g）
T/GXAGS 005	≥12.5
钠含量/（mg/100g）
T/GXAGS 005	≤5
水分含量/（g/100g）
T/GXAGS 005	≤13.0
酸度/（mL/10g）
T/GXAGS 005	≤3.0
自然断条率/%
T/GXAGS 005	≤3
熟断条率/%
T/GXAGS 005	≤5
烹调损失率/%
T/GXAGS 005	≤8
声称的成分含量
T/GXAGS 005	须标注检验结果
3.安全指数
脱氧雪腐镰刀菌烯醇/（µg/kg）
T/GXAGS 005	≤700
铅/（mg/kg）
GB 2762	≤0.2
4.营养成分
能量/（kJ）
GB 28050
标签标识
蛋白质/（g）
GB 28050	/	标签标识
碳水化合物/（g）
GB 28050	/	标签标识
钠/（mg）
GB 28050	/	标签标识
脂肪/（g）
GB 28050	/	标签标识
其他特征指标
/	/	可选择性测定并标注
5.过程控制信息
原料产地环境
环境空气质量
GB 3095	符合二级（含）及以上
土壤环境质量
GB 15618	符合二级（含）及以上
农田灌溉用水
GB 5084	符合水作和旱作的水质要求
原料生产
原料品种、产地及在产品中的占比
LS/T 1218	XX品种，XX县（农场），XX%
有机肥和微生物肥施用量比例
LS/T 1218	推荐不低于施肥总量的50%
收获年份
LS/T 1218	具体到年
干燥方式
LS/T 1218	根据原料不同而定	可选项为：自然凉晒、机械烘干；若为“机械烘干”选项，列出工艺参数及烘干结果
生产信息
管理制度
LS/T 1218	按照GB/T 26433、《食品生产许可管理办法》（国家市场监督管理总局令第24号）等建立相关加工管理制度或指标控制体系。
产品储运信息
包装及储存方式
GB/T 17374	应储存于阴凉、干燥及避光处。

三、审核意见

专家组意见

专家组组长签字：

专家组成员签字：

年 月 日
四、其他材料

（1）企业基本情况介绍（限500字，可以有图片信息）。

（2）企业法人营业执照复印件。

（3）食品生产许可证复印件。

（4）近两年度企业财务报表。

（5）由国家认证认可监督管理委员会批准的第三方机构认证的ISO9000族或HACCP管理体系、原产地、绿色食品等认证证书复印件。

（6）产品检验检测报告复印件。

（7）提供近两年产品抽检情况检测报告复印件相关资料。

（8）产品简介及包装图片（包括正面、反面,图片尺寸为800*800）。

（9）品牌LOGO图片（jpg、jepg、png、gif、bmp、ico,建议120*40px）。

（10）其他相关证明材料按 “广西好粮油”产品审查表（挂面）（附件4-4）要求提供。

以上证明材料均需加盖企业公章。